一、职工医疗保险参保范围
(一)基本医疗保险。荆州市行政区域内的所有用人单位及其职工;个体工商户以及法定劳动年龄范围内的其它从业人员;领取失业保险金期间的失业人员。
(二)补充医疗保险。职工年平均工资高出全市上年度职工平均工资20%的用人单位,可由单位集中为职工申请办理补充医疗保险。
(三)公务员医疗补助。国家公务员和参照执行公务员制度的人员在参加基本医疗保险的同时,统一参加公务员医疗补助。
二、职工医疗保险筹资标准
(一)基本医疗保险。
一是用人单位按上年度本单位职工工资总额的8%缴费,职工个人按上年度本人工资的2%缴费。
二是灵活就业人员以全市上年度职工平均工资为基数,可选择按5%或10%的比例缴费,所需费用由本人承担。2012年可按840元/年或2244元/年的标准缴费。
三是领取失业保险金期间的失业人员以全市上年度职工平均工资为基数,按10%的比例缴费,费用从失业保险基金中列支,个人不缴费。2012年缴费标准为187元/月。
四是退休人员缴费按最低缴费年限制度执行。参保人员达到法定退休年龄办理退休时,参加职工基本医疗保险的累计缴费年限男年满30年、女年满25年,且实际缴费年限满12年(即144个月),退休后不再缴纳基本医疗保险费。
我市实行城镇职工基本医疗保险制度以前已参加工作且经人社部门认定的工龄、退役士兵的服现役年限、转业军人的军龄,视同职工基本医疗保险缴费年限,但视同缴费年限男不高于18年、女不高于13年。
参加职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄时,未达到规定缴费年限的,以全市上年度职工平均工资为基数一次性缴纳医疗保险费到规定年限;一次性缴费的费率,用人单位的职工为全市用人单位和职工参保的费率之和(即10%),灵活就业人员可选择5%或10%的比例。
(二)补充医疗保险
补充医疗保险缴费率在基本医疗保险缴费率的基础上,由用人单位按本单位上年度职工工资总额的4%缴纳。
(三)公务员医疗补助
由用人单位按本单位上年度职工工资总额及退休人员退休金总额的2%缴费。
二、职工医疗保险个人账户划入标准
个人账户资金主要用于支付门诊和定点零售药店发生的就医、购药费用,也可用于支付本人住院医疗费用的个人自付部分。
(一)用人单位职工。个人账户以本人缴费工资为基数,按3.5%的比例划入。
(二)灵活就业人员。按5%比例缴费的不划个人账户;按10%比例缴费的,以上年度职工平均工资为基数,按3.5%的比例划入个人账户。
(三)退休人员。参加职工基本医疗保险年限达到规定最低缴费年限,个人账户按以下标准划入:
1、累计参保年限内一直以统账结合方式参加职工基本医疗保险的退休人员,个人账户以上年度本人退休费或养老金为基数,按4.2%的比例划入;
2、累计参保年限内一直以单建统筹方式参加职工基本医疗保险(即住院医疗保险)的退休人员,不划个人账户;
3、累计参保年限内既以统账结合方式参加职工基本医疗保险,又以单建统筹方式参加职工基本医疗保险的退休人员,个人账户以上年度本人退休费或养老金为基数,按4.2%的比例乘以参加统账结合的职工医疗保险年限占累计参保年限的比值划入。
(四)补充医疗保险。划入比例在基本医疗保险个人账户划入基础上增加1.2%。
(五)公务员医疗补助。个人账户划入比例在基本医疗保险个人账户划入基础上增加0.6%。
四、职工医疗保险待遇
(一)基本医疗保险
按照用人单位职工缴费率参保的人员享受住院、门诊慢性病、个人账户待遇;按5%比例缴费参保的人员享受住院、门诊慢性病待遇;达到规定的缴费年限但未建立个人账户的退休人员享受住院、门诊慢性病和普通门诊统筹待遇。
1、统筹基金支付起付标准。按我市上年度同等级医疗机构的医疗保险参保人员均次住院医疗费用的12%确定,2012年起付标准:三级医院和转诊异地住院治疗在职职工为1000元、退休人员为900元,二级医院为600元,一级及以下医院为400元。精神病患者在精神病医院住院不设起付线。
2、基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。为上年度全市职工年平均工资的6倍,2012年职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为15万元。
3、 门诊待遇。
(1) 普通门诊。由个人账户支付,个人账户支付完后由人自负。
(2)门诊普通慢性病。参保职工患有经医保经办机构确认的慢性再生障碍性贫血、甲状腺疾病(甲亢、甲减)、结核病、帕金森氏病、强直性脊柱炎、重症肌无力、慢性病毒性肝炎(乙肝、丙肝活动期)、银屑病等8种门诊普通慢性病的门诊基本医疗用药费用,由统筹基金支付65%、个人自付35%。
(3)门诊特殊慢性病。参保职工患有经医保经办机构确认的恶性肿瘤(门诊放、化疗及晚期癌症的维持治疗)、肾功能衰竭(门诊透析)、器官移植(门诊抗排斥治疗)、血友病、系统性红斑狼疮、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)等6种门诊特殊慢性病的药物维持治疗费用,由统筹基金支付90%、个人自付10%。
4、住院待遇
住院基本医疗费用在起付标准以内的,由参保人员个人承担。超过起付标准的政策范围内的费用报销比例:三级定点医疗机构统筹基金支付85%、个人自付15%;二级定点医疗机构统筹基金支付87.5%、个人自付12.5%;一级定点医疗机构统筹基金支付95%、个人自付5%。
经医疗保险经办机构同意转诊异地住院治疗的,个人自付10%后,再按三级定点医疗机构报销比例报销。
住院使用省统一规定的乙类诊疗服务项目、乙类药品的,应经诊治医生提出申请、临床科室主任签字、告知病人或者家属同意后进行,所发生的基本医疗费用由统筹基金支付75%、个人自付25%。
(二)补充医疗保险
1、门诊待遇。
(1)普通门诊。个人账户资金用完后,当年再次发生的门诊基本医疗费用先由个人垫付,按年度计算,个人自付部分超过400元的,其超过部分由统筹基金支付60%,个人自付40%。
(2)门诊普通慢性病。门诊普通慢性病报销80%,个人自付20%。门诊普通慢性病病种与基本医疗保险相同。
(3)门诊特殊慢性病。门诊特殊慢性病报销90%,个人自付10%。门诊特殊慢性病病种与基本医疗保险相同。
2、住院待遇。
(1)报销比例。三级医院统筹基金支付90%、个人自付10%;二级医院统筹基金支付92.5%、个人自付7.5%;一级医院统筹基金支付95%、个人自付5%。住院乙类诊疗服务项目及乙类药品所发生的基本医疗费用,由补充医疗保险基金支付90%、个人自付10%。
(2)统筹基金支付医疗费起付标准和最高支付限额。起付标准同基本医疗保险起付标准。最高支付限额在基本医疗保险最高支付限额的基础上增加15万元,累计为30万元。
(三)公务员医疗补助
公务员除了门诊普通慢性病病种范围在补充医疗保险基础上增加4个病种外,其他医疗保险待遇参照补充医疗保险政策执行。公务员门诊普通慢性病病种为12个,分别是高血压、冠心病、糖尿病、脑血管意外(恢复期1年)、慢性再生障碍性贫血、甲状腺疾病(甲亢、甲减)、结核病、帕金森氏病、强直性脊柱炎、重症肌无力、慢性病毒性肝炎(乙肝、丙肝活动期)银屑病。